17-1-2019
Cách đây 18 tháng, sự cố y khoa tại BV hoà bình làm 9 bệnh nhân chạy thận nhân tạo tử vong. Nguyên nhân là do tồn dư acid (sau khi bảo trì) bơm thẳng vào mạch máu làm bệnh nhân bị ngộ độc cấp. BS Hoàng Công Lương bị bắt ngay sau đó và bị truy tố cho đến nay qua tội “vô ý làm chết người”.
Trước kia tôi có viết bài phân tích rõ BS Lương vô tội ngày từ đầu (1) (tren infonet và Vietnamnet). Lỗi chết người này là lỗi hệ thống và bộ y tế phải chịu trách nhiệm. Hôm nay tôi vẫn giữ quan điểm này và chỉ ra phiên toà đã chứng minh các lỗi hệ thống của tôi nói cách đây 18 tháng.
Chuyện BS Lương có thể xem như một phi công bị ra toà vì máy bay bị rơi do dùng xăng giả. Phi công không thể (và không tài nào) biết được xăng giả hay thật đã bơm vào vì đó không phải là chuyên môn của mình.
BS Lương là người ký y lệnh chạy thận sau khi có báo cáo của y tá và đo thử nước bình thường. GS Phan Nam, là giáo sư đầu ngành về hoá học, trong bài viết của mình vào tháng 5/2018 (2) nói không tài nào biết được nước RO có nhiễm mẫu hoá chất nào nếu chỉ dựa vào một đồng hồ đo độ mà BS Lương đã kiểm tra (lúc đó vẫn trong vùng an toàn).
Sau sự việc xảy ra, các bên liên quan lẵng lặng bỏ trốn như giám đốc bệnh viên Hoà Bình. Sau khi dư luận phản ứng dữ dội, giám đốc công ty lọc rửa nước và giám đốc BV cuối cùng cũng hầu toà.
Trước tai nạn, Viêt Nam không hề có hướng dẫn chạy thận và lọc rữa nước. 10 tháng sau khi xảy ra tai nạn, bộ y tế mới cho ra hướng dẫn quy trình lọc nước chạy thận (3). Phiên toà cũng cho thấy hàng chục lỗi hệ thống khác như đấu thầu trang thiết bị lọc thận sai, lập đơn vị lọc thận tại BV Hoà Bình không phép, dùng hóa chất độc hại rữa nước, sai từ giám đốc đến nhân viên, và mới đây nhất là kêu gọi truy cứu trách nhiệm đến bệnh viện Bạch Mai.
Những lỗi hệ thống này dẫn đến các chết của 9 nạn nhân, chứ không phải BS Lương. Và bộ y tế mới là nơi chịu trách nhiệm chính cho những lỗi hệ thống này.
Trong bài phân tích của tôi trên infonet, tôi có chỉ ra lý do chính để kết tội BS Lương (nếu có) là “Có bằng chứng cho thấy sự cẩu thả của bác sĩ, nghĩa là một bác sĩ khác sẽ làm khác đi nếu trong trong trường hợp tương tự”.
Phiên toà này nếu xảy ra tại Mỹ sẽ rất đơn giản vì các lỗi hệ thống đã quá rành. Thêm nữa, các gia đình người thân (là người ảnh hưởng chính phán quyết phiên toà) đều đồng loạt xin miễn giảm tội cho BS Luong.
Cả cộng đồng y khoa tại Việt Nam, với trên 7000 chữ ký cho BS Lương, đều hiểu rõ BS Lương vô tội. Họ cũng hiểu rõ họ sẽ không làm khác BS Lương trong trường hợp ra y lệnh. Họ ký tên vì không muốn mình sẽ thành con chốt thí do lỗi hệ thống.
Sự phản ứng yếu ớt của hội đồng chuyên môn (các hiệp hội y khoa) và thiếu đối chứng của chuyên gia càng làm cho phiên toà không thiết phục không việc truy cứu tội của BS Lương. (Một chuyên gia về chạy thận đã được mời nhưng bị từ chối ra đối chứng).
Tóm lại, BS Lương có thể sẽ bị kết tội (anh đã bị “kết tội” ít nhất 18 tháng qua), một vài quan chức nho nhỏ sẽ bị dính, một vài bệnh viện sẽ bị khiển trách, nhưng lỗi hệ thống chưa chắc sẽ sữa được nếu bộ y tế không nhận ra khiết điểm của mình.
Qua câu chuyện này, có bạn làm báo bên Viet Nam cho rằng BS Luong nên chấp nhận phiên toà (và có thể sẽ phải nhận tội) vì phiên toà này đã xử kỹ, khó mà thiếu sót, có nhiều luật sư hùng hậu, không bị “ảnh hưởng” bởi ai, và cả nước quan tâm.
Tôi nghĩ rằng phiên toà này phải có “ảnh hưởng” vì nó đã ảnh hưởng và phơi bày hàng loạt lỗi hệ thống mà bộ y tế là nơi chịu trách nhiệm cuối cùng.
Có một điểm chung tại Viêt Nam là khi có chuyện xảy ra (xe container cán chết người, cô giáo đánh học sinh) thi ít ai chỉ ra lỗi sai do hệ thống mà chỉ đổ mọi thứ vào lỗi cá nhân như tài xế hay cô giáo. Ít ai tự hỏi vì sao thiết kế đường giao thông bất tiện, quy trình thi bằng lái lỏng lẻo, hay vì sao lương giáo viên/trình độ giáo viên thấp.
Chuyện BS Lương cũng vậy, sẽ có một vài người chịu trách nhiệm và mọi chuyện sẽ qua, chỉ có bệnh nhân là tiếp tục lãnh đủ.
Có một bạn cũng là BS, nói rằng BS Luong có tội vì “em non nớt về chuyên môn và luật pháp”. Tôi nghe thật buồn cười. Một BS (trừ khi kiêm luôn hành nghề luật sư) thì luôn non nớt về luật pháp. Về chuyên môn, tôi chỉ muốn mời bạn trả lời câu hỏi “bạn có làm khác trong trường hợp của BS Luong không?”
1. https://infonet.vn/bac-si-my-chung-minh-bac-si-bv-da-khoa-hoa-binh-vo-toi-post230684.info
2.https://www.facebook.com/phanthanhsonnam/posts/1645760602210071
3. https://luatvietnam.vn/y-te/quyet-dinh-2482-qd-byt-2018-ve-tai-lieu-huong-dan-quy-trinh-ky-thuat-than-nhan-tao-161797-d1.html
BS Lương có thể thua trong phiên toà phổ biến ở VN-thường được báo chí quốc tế mỉa mai là phiên toà Kangaroo vì tính chất trò hề, bị giật giây của nó- nhưng tôi hy vọng BS Lương sẽ không cảm thấy chán nản và bền chí, không bỏ cuộc, không bỏ nghề, không để tinh thần bị khủng hoảng vì những phán xét của những kẻ vì danh lợi mà bẻ cong cán cân công lý. Ông có cả cộng đồng y khoa, trong đó là những người vừa có cả tâm lẫn tầm, cả những người thường dân có ý thức và đạo đức đứng đằng sau công khai ủng hộ ông.